1.1 Definição
A definição de hipoglicemia é controversa. Está baseada em estudos com RN que não estavam sendo alimentados ou recebendo glicose endovenosa. Nesses estudos, considerando dois desvios-padrão abaixo da média, encontrou-se glicemia na faixa entre 20 e 30mg/dL em RN assintomáticos. Nos dias atuais, esses níveis não são mais aceitos como critério para diagnóstico de hipoglicemia.A definição clínica de hipoglicemia inclui:
• Níveis baixos de glicemia (por método de detecção confiável).
• Sinais clínicos.
• Desaparecimento dos sinais com a correção da glicemia.
Na prática, a hipoglicemia pode ser definida como níveis de glicose plasmática inferiores a 45mg/dL ou do sangue total abaixo de 40mg/dL em RN a termo ou RN prematuros.
A incidência de hipoglicemia em RN pequenos para a idade gestacional (PIG) é de 15% e nos grandes para a idade gestacional (GIG) 8,1%. A confirmação diagnóstica é feita por meio da dosagem plasmática da glicose2 (ou no sangue total). A meta é prevenir a hipoglicemia monitorando a glicemia nos grupos de risco. Essa medida reduz sua incidência e consequentes sequelas.
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As manifestações clínicas são inespecíficas e e confundem-se com outras doenças do RN. Em muitos casos a hipoglicemia é assintomática. Os RN sintomáticos podem apresentar:
• Tremores.
• Hipotonia.
• Irritabilidade, letargia, torpor.
• Crises de apneia, cianose, bradicardia.
• Taquipneia.
• Sucção ausente ou débil.
• Hipotermia.
• Crises convulsivas
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1.2 Determinação da glicemia
A dosagem dos níveis sanguíneos de glicose é determinante para o diagnóstico. Por ser uma situação de emergência, com frequência utilizam-se fitas reagentes para a dosagem da glicemia à beira do leito, pois essa técnica permite um diagnóstico rápido da hipoglicemia. Todas as apresentações de fitas reagentes no mercado apresentam sensibilidade baixa para níveis de glicemia inferiores a 40mg/dL. Logo, é importante fazer o controle plasmático da glicemia para a confirmação do diagnóstico.Na impossibilidade de coleta de sangue para confirmação do diagnóstico, não se deve retardar o tratamento.
Dois importantes aspectos técnicos devem ser lembrados:
• A dosagem da glicose no sangue total tem valor 15% menor que a glicemia plasmática.
• A análise da glicemia deve ser realizada imediatamente após a coleta do sangue. A cada hora que o sangue coletado permanece sem ser processado, a glicemia reduz-se em 18mg/dL.
Sempre que houver sintomatologia suspeita, deve-se pesquisar hipoglicemia
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1.3 Manejo
A hipoglicemia pode ser controlada com as seguintes medidas:
• Nos RN assintomáticos com glicemia baixa (entre 25 e 45mg/dL), alimentar a criança, preferencialmente com leite materno. Repetir a dosagem da glicemia em 30–60 minutos.
• Nos RN sintomáticos ou com glicemia inferior a 25mg/dL, infundir solução de 2mL/kg de soro glicosado a 10% a uma velocidade de 1mL/min, por via endovenosa, o que corresponde a 200mg/kg de glicose. Após a infusão, manter oferta endovenosa contínua de glicose a uma velocidade de 6mg/kg/min. A glicemia deve ser avaliada novamente 30 minutos após a infusão do bolus de glicose, e depois a cada hora com glicofita, até que os níveis se mantenham estáveis e adequados.
• Iniciar a alimentação enteral (de preferência com leite da própria mãe ou de banco de leite) o mais precocemente possível, de acordo com a tolerabilidade do RN.
• Usar sempre bomba de infusão para a administração da glicose endovenosa. Em veias periféricas, a concentração máxima de soro glicosado que pode ser utilizada é 12,5%. Concentrações maiores de glicose levam à flebite e extravasamento da solução.
• Adicionar 4mL/kg/dia de gluconato de cálcio às soluções de glicose nas infusões prolongadas, mas nunca no bolus.
• Após a estabilização da glicemia em níveis adequados, reduzir lentamente as taxas de infusão da glicose. Na prática, reduzir 1mg/kg/min a cada vez (em intervalos nunca inferiores a uma hora).
• Quando não se consegue a manutenção da glicemia plasmática acima de 45mg/dL (ou sanguínea acima de 40mg/dL) com taxa de infusão de glicose acima de 12mg/kg/min, considerar a administração de corticoide (hidrocortisona) por via intravenosa na dose de 5mg/kg/dose, a cada 12 horas, concomitantemente à oferta de glicose. Prednisona a 2mg/kg/dia por via oral ou EV também pode ser utilizada.
• Quando houver pouca resposta ao corticoide e quando o RN possuir boa reserva de glicogênio (p. ex. filhos de mãe diabética), pode-se utilizar glucagon, na dose de 0,025-0,3mg/kg, por via EV (em 1 minuto), não ultrapassando a dose máxima de 1mg. A duração do efeito é transitória, devendo ser usado como medida de urgência. Glucagon também pode ser administrado via intramuscular ou subcutânea como medida temporária em situações em que é difícil estabelecer o acesso venoso.• Nos casos de hiperinsulinemia persistente (nesidioblastose), está indicado o diazóxido, que atua diretamente nas células beta pancreáticas, diminuindo a liberação de insulina. É usado na dosagem de 2–5 mg/kg/dose a cada 8 horas, por via oral. A resposta normalmente ocorre em 2 a 3 dias. Por ser um hipotensor, monitorar a pressão arterial.• Nos tumores secretores de insulina ou nesidioblastose, pode ser necessária a ressecção cirúrgica (pancreatectomia subtotal).
1.4 Prevenção
O estímulo e apoio ao início precoce da amamentação é uma importante estratégia para garantir aporte necessário de calorias aos RN. Nas primeiras 24 horas de vida, a produção de colostro pela mãe ainda é baixa, mesmo naquelas que terão sucesso na amamentação.Essa situação, entretanto, não representa qualquer risco para o RN a termo com peso adequado para a idade gestacional. Esses RN possuem reservas suficientes de carboidratos e são capazes de lançar mão de mecanismos de controle da glicemia plasmática, o que pode não ocorrer nas crianças dos grupos de risco.
Vale lembrar que embora os níveis de glicemia entre 20 e 30mg/dL não sejam aceitos, muitas maternidades ainda o utilizam, adotando uma conduta inadequada como a complementação com leite artificial nas primeiras horas de vida. Em nenhum momento, se recomenda o uso de leite artificial, somente leite materno e se for o caso, administração de glicose endovenosa.
Por Grid Rocha para GVA-Facebook
