Efeito protetor da amamentação exclusiva por 6 meses contra infecções na infância: um estudo prospectivo
Autores: Fani Ladomenou, Joanna Moschandreas, Anthony Kafatos, Yiannis Tselentis, Emmanouil Galanakis
O que já se sabia sobre isso:
Bebês amamentados são menos vulneráveis a uma série de infecções, incluindo otites e infecções gastrointestinais e respiratórias.
A contribuição deste estudo:
Amamentação exclusiva por 6 meses protege contra infecções comuns na infância e diminui a frequência e severidade de episódios de infecções não somente em países em desenvolvimento mas também em comunidades com programas de vacinações amplos e padrões de saúde adequados. Amamentação parcial não oferece esse efeito protetor contra infecções.
Resumo
Objetivos
Investigar a longo prazo os efeitos da amamentação na frequência e severidade de infecções numa população de bebês bem definida com vacinação apropriada e padrões de saúde adequados.
Modelo de estudo – Uma amostra representativa de 926 bebês foram seguidos com sucesso por até 12 meses, quanto a alimentação e episódios de infecções que incluiram otite média aguda, infecção respiratória aguda, gastroenterite, infecção do trato urinário, conjuntitive e sapinho, registrados com 1, 3, 6, 9 e 12 meses de vida.
(Nota: o estudo prospectivo é quando a pesquisa vai seguindo os indivíduos ao longo do processo ou tratamento, diferente de estudo retrospectivo, quando a pesquisa usa dados que já aconteceram no passado).
Resultados
Bebês amamentados exclusivamente opr 6 meses, como nas recomendações da OMS, apresentaram menos episódios de infecções do que os bebês não amamentados ou amamentados parcialmente, e e esse efeito protetor persistiu após ajustes de potenciais fatores confundidores de infecção aguda respiratória (OR 0.58, 95% CI 0.36 a 0.92), otite aguda média (OR 0.37, 95% CI 0.13 a 1.05) e sapinho (OR 0.14, 95% CI 0.02 a 1.02).
A amamentação exclusiva prolongada foi associada com menos episódios infecciosos com febre (r s =−0.07, p=0.019) e menos admissões hospitalares para infecções (r s =−0.06, p=0.037) no primeiro ano de vida. Amamentação parcial não teve relação com o efeito protetor. Vários fatores confundidores, como idade e nível escolar dos pais, etnicidade, presença de outros irmãos, exposição a tabaco, e estação de nascimento foram demonstrados ter efeito na frequência de infecções na infância.
(Nota: fatores de confundimento são fatores que podem confundir os resultados. Então o estudo ajustou a frequência de infecções para potenciais fatores de confundimento. Assim, com métodos estatísticos já conhecidos e comprovados, eles conseguem saber se um resultado foi decorrente do que se queria estudar, tirando os possíveis fatores de confundimento, como prematuridade, baixo peso de nascimento ou outros).
Conclusões
Resultados desse estudo prospectivo em larga escala numa população bem definida com condições adequadas de saúde sugerem que a amamentação exclusiva contribue para proteção contra infecções comuns na infância e diminui a frequência e severidade de episódios infecciosos. Amamentação parcial não teve esse efeito protetor.
Leite materno é o leite mais apropriado para o bebê humano e a amamentação exclusiva por pelo menos os 6 primeiros meses de vida é recomendada (1). As muitas vantagens da amamentação já foram estudadas, e incluem benefícios financeiros, psicossociais e no desenvolvimento e prevenção de doenças, incluindo infecções (2-6).
Dado a imaturidade do sistema imune dos bebês, essa proteção é de uma importância imensa. Embora se saiba há um bom tempo que bebês amamentados são menos susceptíveis a infecções, alguns estão certos de que as diferenças nos riscos de infecções entre bebês amamentados e que tomam LA são devidos a fatores confundidores e não tem tanta relevância assim em sociedades com alto padrão de saúde (7- 8). Além disso, estudos recentes tem sempre focalizado em infecções em particular ou no efeito da amamentação nos primeiros meses, com poucas investigações no efeito protetor da amamentação na primeira infância e com pouca atenção a um espectro mais amplo de infecções (2, 9–12). Além disso, mais atenção tem sido dada aos efeitos da amamentação na frequência do que na severidade das infecções.
Neste estudo estudamos prospectivamente o efeito da amamentação em ambas frequência, expressa em números de episódios infecciosos, e severidade, expressa em necessidade de visitas ao médico e hospitalizações para infecções comuns da primeira infância, numa população bem definida, vacinada e com padrões de saúde adequados. Baseado em experiências existentes no campo, o estudo foi designado a investigar: primeiro a hipótese de que a amamentação protege contra infecções comuns, segundo a explorar o impacto da amamentação exclusiva e sua duração e terceiro a investigar seu impacto durante o primeiro e segundo semestres de vida do bebê (1-6 meses e 6-12 meses).
Métodos
Design, ambiente e população estudada
O estudo foi conduzido como observação prospectiva numa população fixa em Creta, uma ilha grega de 601 159 habitantes (dados do censo de 2001). De um total de 6878 nascimentos em 2004, uma amostragem representative de 1049 (15.2%) pares de mães e bebês foram recrutados, como descrito. Amostras foram baseadas nos nascimentos consecutivos em dias randômicos de outubro a dezembro de 2004 e de abril a julho de 2005.
A amostragem feita em dois períodos facilitou a análise dos efeitos da amamentação nas infecções em relação a estação do ano do nascimento. Durante o período do estudo, os bebês foram rotineiramente imunizados com vacina para difteria-tetanus-e pertussis acelular pertussis (3 doses), poliomielite (inativada, 2 ou 3 doses), Haemophilus influenzaedo tipo B (3 doses), Hepatite B (3 doses), Neisseria meningitidis conjugada do grupo C (3 doses) e Streptococcus pneumoniae conjugada 7-valente (3 doses), o que fez dessa amostra uma população bem vacinada. Bebês foram cuidados por pediatras da família, e para consultas fora do horário comercial hospitais com emergências pediátricas eram facilmente encontrados. Vacinações foram financiadas pelos seguros sociais, resultando em alta taxa de imunização na infância. Esses bebês não frequentavam berçários ou escolinhas na primeira infância.
Entrevista
Todas mães foram entrevistadas pelo mesmo investigador (FL) na maternidade.
Ênfase especial foi dada em fazer perguntas simples para facilitar a participação das mães com níveis baixos de alfabetização. As mães receberam informações detalhadas sobre o estudo e seus direitos de se absterem a qualquer momento. Todas concordaram em participar exceto uma mãe imigrante que respondeu ao questionário inicial mas não teve acesso ao telefone para mais contatos.
O questionário da visita na maternidade consistiu de 19 questões de escolha múltipla e 14 questões abertas sober informações da família, fonte de cuidados médicos, etnicidade e anos de educação completados pela mãe e pelo pai, saúde da mãe e bebê durante a gravidez e nascimento e intenção e experiência de amamentação. Subsequentemente as mães foram contactadas por telefone pelo mesmo investigador quando os bebês tinham 1, 3, 6, 9 e 12 meses. Os questionários de seguimento consistiram de questões de múltipla escolha com informações sobre amamentação, vacinações, visitas ao pediatra e hospitalizações e todos episódios de doenças desde a entrevista passada. O Comitê de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Creta aprovou o protocolo de estudo.
Definições
Amamentação exclusiva foi definida como bebê que recebe somente leite materno e nenhum outro tipo de líquido ou sólido. Amamentação parcial foi definida quando o bebê recebe leite materno em combinação com LA ou outros líquidos.
Nossas definições se focalizaram no consumo de leite materno de bebês e não se especificou em outros tipos de alimentos ou líquidos. Entretanto, no estudo bebês como regra receberam leite como única fonte de nutrição e não tomaram líquidos como água glicosilada ou sucos de frutas, então, amamentação exclusiva foi geralmente idêntica como amamentação total.
A maioria dos bebês iniciavam alimentação sólida aos 6 meses. Exposição de tabaco no meio ambiente
foi definida como pais fumando nos primeiros 12 meses de vida, e pais que relataram fumar em todos os questionários foram definidos como fumantes regulares. O critério diagnóstico para infecções está na Tabela 1. Em crianças com episódios múltiplos da mesma doença, uma semana sem sintomas foi requerida antes de outro episódio ter sido considerado. Admissões em hospital foram classificadas de acordo com diagnóstico pelo relatório dos pais. A estrutura dos questionários não permitiu mais informações confiáveis sobre a severidade dos episódios de infecções. Episódios de otite média aguda (AOM), infecções agudas respiratórias (ARI), gastroenterite, infecções do trato urinário (UTI), conjuntivite e sapinho foram coletivamente classificadas como infecções comuns infantis.
foi definida como pais fumando nos primeiros 12 meses de vida, e pais que relataram fumar em todos os questionários foram definidos como fumantes regulares. O critério diagnóstico para infecções está na Tabela 1. Em crianças com episódios múltiplos da mesma doença, uma semana sem sintomas foi requerida antes de outro episódio ter sido considerado. Admissões em hospital foram classificadas de acordo com diagnóstico pelo relatório dos pais. A estrutura dos questionários não permitiu mais informações confiáveis sobre a severidade dos episódios de infecções. Episódios de otite média aguda (AOM), infecções agudas respiratórias (ARI), gastroenterite, infecções do trato urinário (UTI), conjuntivite e sapinho foram coletivamente classificadas como infecções comuns infantis.
Análises estatísticas
A duração da amamentação foi expressa em semanas. Episódios of infecções foram definidos e calculados como descrito acima e um índice de todos os episódios foi criado. A frequência de infecções foi estimado pelo número total de episódios. A severidade de infecções foi estimada pelo número de visitas ao médico e admissões em hospital. Para medidas quantitativas, como semanas de amamentação e número de episódios infecciosos, o teste de Mann–Whitney U e correlação de coeficiente de Spearman foram usados. Para categorias variáveis, como amamentação exclusiva por 6 meses e não amamentação, o teste exato de Fisher, OR e 95% CI foram calculados.
CIs para as diferenças nas proporções foram obtidas usando aproximação normal da distribuição binomial. Modelos múltiplos generalisados foram ajustados para avaliar os efeitos da amamentação exclusiva na frequência de infecções enquanto ajustando para potenciais confundidores. Inicialmente uma regressão de Poisson foi usada para erros padrões robustos. Plots residuais padronizados indicaram que o modelo de Poisson foi apropriado para analisar os efeitos da amamentação no número total de infecções. A significância do modelo foi acessada usando a estatística de taxas χ 2. Análises de regressão de logística múltipla foram então feitas usando os episódios de otites, gastroenterites, infecções respiratórias, sapinho e admissões hospitalares como variáveis de respostas binárias (sim ou não). Potenciais confundidores avaliaram a região étnica, idade média dos pais (em anos), anos médios de educação dos pais, peso do bebê ao nascimento, sexo do bebê, modo de nascimento, estação do ano, duração da gestação, uso de cigarros pelos pais (cigarros/dia) e número de irmãoes. O nível de significância foi estabelecido a 5% (α=0.05). O pacote estatístico SPSS V.15 foi usado.
RESULTADOS
Seguimento dos índices de amamentação
Da amostra inicial de 1049 pares de mãe-bebês, 1027 (97.9%), 996 (94.9%), 984 (93.8%), 915 (87.2%) and 926 (88.2%) responderam as entrevistas subsequentes aos 1, 3, 6, 9 e 12 meses, respectivamente. A razão principal para mães perderam o contato na continuação da pesquisa foi impossibilidade de contactá-las por telefone. Tempo de amamentação para a população total do estudo foi de 60.7%, 35.3%, 16.7% e 4.48% (incluindo 24.6%, 17.2%, 10.2% e 3.49% de amamentação exclusiva) nos meses 1, 3, 6 2 12, respectivamente. Alimentos complementares foram oferecidos aos bebês após 6 meses. Não houve mortes dos bebês nesse período de 12 meses. Entre as famílias 14 tinham gêmeos e uma trigêmeos. Somente uma família tinha mãe solteira. Mães imigrantes compreenderam 13.1% da população estudada, e tenderam amamentar mais do que mães nascidas na Grécia (com 21.5% vs 8.0% exclusivamente). Durante os primeiros 12 meses de vida, 162 dos 926 bebês (17.5%) foram hospitalizados por várias razões (no total de 212 admissões); entre esses bebês, 134 (14.5%) foram hospitalizados por infecção (num total de 175 admissões).
Tabela 1. Definições de episódios de infecções in infância e critérios de infecção para diagnósticos
- Otite média aguda (AOM) Apresentação clínica compatível (presença de febre, inquietude, irritabilidade/letargia) e confirmação do diagnóstico por médico
- Infecção aguda do trato respiratório inferior. Baseada em ambos apresentação e diagóstico médico (pneumonia, bronchiolite e crupe)
- Infecção aguda do trato respiratório superior. Pelo menos um dos seguintes fatores (após exclusão de bebês com otite e infecção do trato respiratório inferior): (i) presença de pelo menos 2 dos seguintes sintoms por pelo menos 2 dias: temperatura axilar de ≥38.0 ° C, nariz escorrendo, tosse ou respiração ofegante; ou (ii) diagnóstico médico.
- Gastroenterite. Pelo menos um dos seguintes fatores: (i) presence de pelo menos dois dos sintomas por pelo menos 2 dias: temperatura axilar ≥38.0 ° C, aumento na frequência de fezes, diarréia ou vômitos; ou (ii) diagnóstico médico de gastroenterite. Atenção especial foi dada para distinguir vômitos de regurgitação.
- Infecção urinária. Baseada em ambos diagnóstico medico e cultura apropriada. Na área de estudo circunsisão infantil é extramamente rara.
- Sapinho. Manifestações clínicas compatíveis e confirmação médica.
- Conjuntivite. Manifestações clínicas compatíveis e confirmação médica.
Amamentação exclusiva e infecções
Bebês exclusivamente amamentados por pelo menos 6 meses (26 semanas, n=91) foram menos susceptíveis do que o outro grupo amamentado parcialmente ou não amamentado (n=835) a episódios infecciosos e a hospitalizações. Para ARI, AOM e sapinho esse efeito protetor persistiu após ajuste para potencial confundidores (tabela 3). Além disso, quando comparados com o grupo não amamentado (n=146), bebês amamentados exclusivamente por pelo menos 6 meses apresentaram menos episódios totais de infecções durante os 12 primeiros meses de vida (3.4 vs 4.4, p=0.001) e requereram menos visitas médicas para AOM (0.3 vs 0.6, p=0.011) e ARI (1.1 vs 1.6, p=0.002) durante os 12 primeiros meses de vida, e para gastroenterite (0.04 vs 0.09, p=0.065) durante os 6 primeiros meses. Amamentação exclusiva pareceu proteger contra admissões hospitalares para infecções (OR 0.980, 95% CI 0.961 a 0.999; p=0.036) e sapinho (OR 0.973, 95% CI 0.951 to 0.996; p=0.022). Para hospitalizações para qualquer infecção, fatores confundidores estatisticamente significativos foram estação do ano de nascimento (OR 0.53, 95% CI 0.33 a 0.85, com menor risco para bebês nascido no outono e inverno) e tempo médio de educação dos pais (OR 0.91, 95% CI 0.84 a 0.98). Esses fatores também foram estatisticamente significativos em relação a hospitalizações por qualquer razão, com bebês únicos tendo menor risco do que gêmeos ou trigêmeos (OR 0.16, 95% CI 0.03 a 0.76).
O modelo de regressão de Poisson para acessar o efeito da amamentação e outros fatores no número total de infecções foi estatisticamente significativo (razão de χ 2 estatística 159.2 em 11 df, p
Fatores encontrados por análise de regressão de Poisson que tiveram efeito protetor no número total de infecções no primeiro ano de vida foram amamentação exclusiva (p
Tabela 2
Episódios infecciosos e admissões em hospitais por infecção durante o primeiro ano de vida em 926 bebês.
Infecção
Número de bebês com pelo menos 1 episódio
(% of children)
Número de episódios no total
Número de admissões hospitalares (% de episódios, % de crianças)
Respiratória aguda 831 (89.7) 2283 54 (6.50; 5.83)
Otite 265 (28.6) 487 28 (10.6; 3.02)
Gastroenterite 353 (38.1) 452 24 (6.80; 2.59)
Urinária 34 (3.67) 38 38 (100; 3.62)
Conjunctivite 118 (12.7) 170 1 (0.84; 0.095)
Sapinho 103 (11.1) 155 1 (0.97; 0.095)
Qualquer infecção 889 (96.0) 3984 134 (3.36; 12.8)
Tabela 3
Infecções nos 6 primeiros meses de bebês amamentados exclusivamente
(EBF, n=91) comparados com bebês amamentados parcialmente ou não amamentados (non-EBF, n=835)
Taxas de morbidade (EBF vs não EBF bebês) (%)
OR não ajustado (95% CI); p valor Ajustado * OR
(95% CI); p valor
Infecção respiratória aguda 51.6 vs 64.2 0.59 (0.38 a 0.91); 0.012 0.58 (0.36 a 0.92); 0.020
Otite media aguda 4.39 vs 11.7 0.35 (0.12 a 0.96); 0.017 0.37 (0.13 a 1.05); 0.061
Gastroenterite 14.3 vs 20.8 0.63 (0.34 a 1.16); 0.068 0.62 (0.32 a 1.21); 0.161
Infecção urinária 1.10 vs 2.04 NA NA
Conjunctivite 3.29 vs 7.31 0.43 (013 a 1.40); 0.105 0.45 (0.14 a 1.48); 0.187
Sapinho 1.11 vs 7.90 0.13 (0.02 a 0.94); 0.007 0.14 (0.02 a 1.02); 0.052
Hospitalizações
Para qualquer infecção 4.40 vs 11.1 0.37 (0.13 a 1.03); 0.029 0.47 (0.17 a 1.35); 0.162
Por qualquer razão 5.44 vs 13.8 0.36 (0.14 a 0.91); 0.013 0.47 (0.18 a 1.21); 0.117
*OU ajustado para potenciais confundidores: origem étnica, educação dos pais (anos), peso do nascimento, sexo, nascimento múltiplo, estação do ano do nascimento (outono/primavera), via de nascimento, outros irmãos.
EBF, amamentação exclusiva; NA, não aplicável (muitos poucos bebês para estimação precisa).
DISCUSSÃO
Os resultados desse estudo prospectivo numa população bem definida de bebês sugere um potencial efeito protetor da amamentação contra infecções comuns no primeiro ano de vida e indicam que essa proteção é devida a amamentação exclusiva e sua duração: quanto mais dura a amamentação exclusiva, menor o número de infecções, consultas pediátrias e hospitalizações. Então, comparando com os bebês não amamentados, bebês exclusivamente amamentados por pelo menos 6 meses (de acordo com recomendações da OMS) tiveram menos infecções comuns e menos episódios severos resultando em menos visitas ao pediatra e menos hospitalisações.
Alguns estudos já tinham sugerido que amamentação tem efeito protetor contra ARI (2,5–10), AOM (3, 11, 19, 20) e gastroenterite (2–5, 9, 11) e também contra infecção urinária porém num grau menor (6, 21, 22) e sapinho (23). Várias explicações foram propostas para essa proteção, incluindo anticorpos maternais, fatores nutritionais, immunoregulatórios e immunomodulatórios no leite materno, e o efeito do leite materno na flora intestinal do bebê (24–26). Alimentação por mamadeira pode resultar em exposição aumentada a patógenos, e além disso, bebês alimentos por mamadeira são posicionados em posição diferente, o que pode afetar a função do tubo de Eustáquio e portanto a susceptibilidade a otites. (27). Nossos resultados suportam a hipótese de que diversos mecanismos ocorrem, já que proteção contra diferentes tipos de infecções foi mostrada durante a primeira e segunda metade da infância. Em relação ao sapinho, nossos resultados sugerem que os fatores protetores no leite materno protegem contra colonização da bactéria Candida nas cavidades orais de bebês amamentados (28) apesar da existência da bactéria nos seios maternos.
Além disso, nossos resultados suporta observações prévias (29, 30) que sugerem que diferentes tipos de espécies da bactérias são carregadas oralmente em bebês amamentados exclusivamente e parcialmente, o últim grupo sendo mais susceptível a colonização deCandida.
Nossos resultados sugerem que a proteção máxima é providenciada pela amamentação exclusiva por 6 meses. Durações menores de amamentação tiveram menos efeito protetor e amamentação parcial não teve efeito protetor substancial.
Portanto, em estudos que não analisaram amamentação exclusiva e parcial separadamente, qualquer proteção observada para amamentação em geral deve ser devido a subpopulação de bebês exclusivamente amamentados.
Nossos resultados sobre amamentação exclusiva versus parcial suporta a hipótese de que a introdução de LA dificulta um efeito immunomodulatório ou o nível de imunidade passiva conferido ao bebê pela imunoglobulina A e outros complexos protetores no leite materno. Baseada na experiência de estudos prévios, tentamos evitar problemas e seguimos a metodologia recomendada por Bauchner et al, focalizando em evitar interpretações dos investigadores, em ter definições claras dos resultados da amamentação e em ajustar para potenciais fatores confundidores. Usando uma amostragem sistemática e questionários cuidadosamente preparados, procuramos minimizar potenciais problemas ou influências do observador. Ainda assim, nosso estudo teve algumas limitações que outros estudos baseados em entrevistas também tiveram. O estudo se baseou somente nos registros das mães, o que impediu estimações precisas da severidade dos episódios infecciosos. Mães que amamentam podem ser mais inclinadas a relater doenças por causa do contato íntimo com seu bebê.
Entretanto, qualquer análise tendenciosa na detecção resultaria em estimar menor efeito protetor da amamentação e não maior. Nossa definição de diarréia não é específica, já que bebês amamentados tem fezes comumente moles, mas por outro lado oferecimento de outros líquidos e sólidos aumentam o risco de diarréia (32).
Fatores confundidores já tinham sido investigados para susceptibilidade a ARI, AOM e sapinho (19 – 22, 33, 34) embora os efeitos de tais fatores não são consistentes em estudos diferentes.
Em nosso estudo, análise de fatores confundidores sempre concluiu que a proteção inicialmente atribuída a amamentação era realmente o resultado de variáveis intermediárias. Como já relatamos, amamentação exclusiva significativamente protegeu contra episódios infeciosos em bebês expostos a fumaça de cigarro. Esses resultados mostram a complexidade de fatores ambientais, nutricionais, e patógenos e organismo que resultam ou não em infecções, mas não eliminam o valor protetor da amamentação em relação a frequência e severidade das infecções, como documentado pelos episódios reduzidos de infecções, visitas ao pediatra e hospitalizações.
Apesar de algumas limitações, nossos resultados sugerem que amamentação tem benefícios contra infecções comuns na infância. Essa proteção parece estar relacionada a amamentação exclusiva e sua duração. Então mães devem ser orientadas por profissionais da saúde que, em adição ao benefícios conhecidos da amamentação, amamentação exclusiva por 6 meses ajuda na prevenção de infecções em bebês e diminui a frequência e severidade dos episódios infecciosos.
Outros artigos relevantes -
- amamentação exclusiva por 6 meses diminue o risco de alergias
Anderson J, Malley K, Snell R. Is 6 months still the best for exclusive breastfeeding and introduction of solids? A literature review with consideration to the risk of the development of allergies. Breastfeed Rev. 2009 Jul;17(2):23-31. Review.
- dermatite atópica
Yang YW, Tsai CL, Lu CY. Exclusive breastfeeding and incident atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Br J Dermatol. 2009 Aug;161(2):373-83. 2009 Feb 23. Review.
- asma
Fiocchi A, Assa'ad A, Bahna S; Adverse Reactions to Foods Committee; American College of Allergy, Asthma and Immunology. Food allergy and the introduction of solid foods to infants: a consensus document. Adverse Reactions to Foods Committee, American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Jul;97(1):10-20; quiz 21, 77.
-infecções gastrointestinais
Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD003517. Review.
-doenças contagiosas
Duijts L, Jaddoe VW, Hofman A, Moll HA. Prolonged and exclusive breastfeeding reduces the risk of infectious diseases in infancy. Pediatrics. 2010 Jul;126(1):e18-25. 2010 Jun 21.
E finalmente esse que mostra que introdução de alimentos aos 6 meses é feita na hora ideal quando o bebê já tem capacidade fisiológica para assimilar os alimentos novos
Kramer MS, Kakuma R. The optimal duration of exclusive breastfeeding: a systematic review. Adv Exp Med Biol. 2004;554:63-77.
Mas a literatura é bem mais extensa que isso, só citei alguns artigos científicos recentes.
Tradução- Andréia C. K. Mortensen
